Diabetes mellitus: Diagnose

Definition
Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe heterogener metabolischer Erkrankungen, deren gemeinsames Merkmal die Hyperglykämie ist. Defekte in der Insulinsekretion sowie Defekte in der Insulinwirkung bzw. beide Defekte gemeinsam führen zur Hyperglykämie.

Epidemiologie

Die häufigste Form, der Typ-2-Diabetes, nimmt weiterhin weltweit zu und soll in den nächsten 25 Jahren mindestens 250 Millionen Menschen betreffen.

Ätiologische Klassifikation des Diabetes mellitus

Die frühere Einteilung nach der Insulinabhängigkeit (z.B.: insulin (in)dependent diabetes mellitus, IDDM, NIDDM) stellt keine Klassifikation dar und ist obsolet.

ÖDG Leitlinien 2004

Risiko und Prävention

Beim Typ-2-Diabetes ist die Erblichkeit von weit größerer Bedeutung als beim Typ-1-Diabetes.

Unter dem metabolischen Syndrom wird eine Reihe von Risikofaktoren für die Entstehung von Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Krankheiten zusammengefasst. Seine Bedeutung für die Diagnose als auch die Prognose von Typ-2-Diabetes ist derzeit aber in Diskussion.

Prospektive Studien zur Prävention in Hoch-Risiko-Kollektiven mit gestörter Glukosetoleranz in Finnland und den USA zeigen, dass das relative Risiko der Manifestation von Typ-2-Diabetes durch Lifestyle-Modifikation (diätetisch & Bewegung) drastisch gesenkt werden kann.

Typ-1-Diabetes

Häufigkeit: ~0,4%

Definition
Der Diabetes mellitus Typ 1 ist eine endokrine Erkrankung, die nach weitgehender Destruktion der ß-Zellen der Langerhans'schen Inseln mit zunehmender Verminderung der Insulinproduktion klinische Symptome bereitet und unbehandelt ins diabetische Koma führt. Erst eine Zerstörung von ungefähr 90% der ß-Zellen führt zu irreversiblem Insulinmangel mit klinischer Symptomatik.

Folgen des absoluten Insulinmangels

• Verlust jeglicher Regulation des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels
• Erhöhung der Konzentration von Glukose, Fettsäuren und verzweigtkettigen Aminosäuren im Blut
• vermehrter Eiweißabbau und dementsprechend erhöhte Glukoneogenese, die unmittelbar zur Hyperglykämie beiträgt
• vermehrter Fettsäurenabbau zu Ketonkörpern, die zur metabolischen Ketoazidose führen

Typ-2-Diabetes

Häufigkeit: ~5%, Dunkelziffer unbekannt (20-50% der bekannten Fälle).

Definition
Der Diabetes mellitus Typ 2 ist durch vorwiegende Störung der Insulinwirkung mit meist relativem Insulinmangel gekennzeichnet. Langfristig erhöhte Freisetzung von Lipiden, vor allem freier Fettsäuren aus der Nahrung und dem Fettgewebe bei Adipositas, hemmt die Insulinsignaltransduktion, aber auch die Insulinsekretion.

Symptome

Kein klinisch-pathognomonischer Symptomenkomplex, abgesehen von Glukosurie, Ketonurie und Azidose bei absolutem Insulinmangel.

Suspekt sind:

• Polyurie
• Polydipsie
• anders nicht erklärbarer Gewichtsverlust
• Sehstörungen
• Wundheilungsstörungen
• erhöhte Infektanfälligkeit
• Genitalpruritus
• sog. Leistungsknick
• Orthostase
• Ruhetachykardie
• Pulsstarre, Völlegefühl, Erbrechen, Restharnbildung als Zeichen der autonomen Neuropathie

Diagnostik

Kriterien für die Diagnostik "Diabetes mellitus"

1. Diabetessymptome (s. o.) + PG (Plasmaglukose) 200mg/dl (bestimmt zu irgendeinem Zeitpunkt untertags und unabhängig von der Zeit seit der letzten Mahlzeit = „random glucose“) oder

2. Nicht-NPG (Nüchternplasmaglukose) 200mg/dl an 2 verschiedenen Tagen oder

3. NPG 126mg/dl (nüchtern definiert als mindestens 8-stündige Nahrungskarenz) an 2 verschiedenen Tagen oder

4. PG bestimmt 2 h nach 75g-OGTT (oraler Glukosetoleranztest)200mg/dl (OGTT wird diagnostisch nur in Zweifelsfällen herangezogen)

Nüchternplasmaglukose (NPG)

NPG <100mg/dl = normale Nüchternglukose

NPG 100, aber <126mg/dl = gestörte Nüchternglukose

NPG 126mg/dl = Diabetes mellitus (sofern durch Wiederholung oder OGTT bestätigt)

Bei klinischem Verdacht und widersprüchlichen Ergebnissen erfolgt die Diagnose anhand des OGTT:

Oraler Glukosetoleranztest (OGTT)

2 h - PG <140mg/dl = normale Glukosetoleranz

2 h - PG 140, aber <200mg/dl = pathologische oder gestörte Glukosetoleranz

2 h - PG 200mg/dl = Diabetes mellitus (sofern durch einen weiteren Test bestätigt)

Bedingungen für die korrekte Interpretation des OGTT

• 3 Tage vor dem Test ist eine kohlenhydratreiche Kost einzunehmen
• Patient darf nicht bettlägerig sein
• Akuterkrankungen müssen mindestens 2 Wochen zurückliegen
• es dürfen keine den Blutzucker beeinflussende Medikamente genommen werden
• Patient muss durch 12 Stunden nüchtern sein (auch kein Kaffeegenuss)
• Patient muss während der Untersuchung sitzen
• Patient darf 8-12 Stunden vor und während der Durchführung des Tests nicht rauchen
• Patient darf sich während des Testablaufes nicht körperlich anstrengen

Durchführung des OGTT

Nach der Bestimmung der NPG Einnahme von 75g Traubenzucker in 250-300ml Wasser (oder Tee) oder einer äquivalenten Menge eines Oligosaccharidkomplexes während 5 Minuten.
Nach 2 Stunden Messung des PG-Wertes.

Obwohl eine Parallelität der Häufigkeitsverteilung von HbA1c ähnlich jener der NPG und der 2 h-PG besteht, wird die Bestimmung von HbA1c für die Diagnose Diabetes mellitus nicht empfohlen. Da die PG 10-15% höher liegt als die BG, die Glukosetoleranz venös und kapillär im Nüchternzustand weitgehend identisch ist, nach Nahrungszufuhr aber kapillär deutlich höher ist als venös, müssen entsprechend den verschiedenen Blutabnahmeorten und Bestimmungsmethoden verschiedene Grenzbereiche angesetzt werden (s. Tab.).

Diagnosekriterien für OGTT	Glukosekonzentration (mg/dl): NPG, PG bzw. NBG und BG*
	normaler Glukosestoffwechsel	gestörter Glukosestoffwechsel	Diabetes mellitus
Venöses Plasma
nüchtern	<100	100-125	126
2 h nach OGTT mit 75 g Glukose	<140	140-199	200
Kapilläres Vollblut
nüchtern	<90	90-109	110
2 h nach OGTT mit 75 g Glukose	<140	140-199	200
Venöses Vollblut
nüchtern	<90	90-109	110
2 h nach OGTT mit 75 g Glukose	<120	120-179	180
	* NPG = Nüchternplasmaglukose, PG = Plasmaglukose (nach Nahrungsaufnahme), NBG = Nüchternblutglukose, BG = Blutglukose (nach Nahrungsaufnahme)

Merke: Gestörter, aber noch nichtdiabetischer Glukosestoffwechsel birgt bereits ein deutlich erhöhtes Risiko makroangiopathischer Komplikationen, während mikroangiopathische Veränderungen noch nicht vorhanden sein müssen.

Zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung des Typ-1-Diabetes von anderen Diabetesformen kann die Bestimmung der Inselzellantikörper (Tyrosin-Phosphatase, IA2-A; Glutamatdecarboxylase, GADA65) beitragen.

Schwangerschaftsdiabetes

Ein OGTT ist bei allen schwangeren Frauen zwischen der 24. und 28. Gestationswoche anzustreben. Wegen geringer Diabetes-Wahrscheinlichkeit kann bei Schwangeren eventuell verzichtet werden, wenn sie unter 25 Jahre und normalgewichtig sind, keiner Population mit hoher Diabetesprävalenz angehören und keine familiäre Diabetesbelastung vorliegt. Der OGTT sollte entsprechend den Empfehlungen der WHO wie bei Nichtschwangeren sein. In Anlehnung an unterschiedliche Screening-Tests in den USA wird auch in Europa ein BG-Schwellenwert von 160mg/dl 1h nach OGTT mit 75g Glukose herangezogen.

Identifikation von Risikogruppen (Screening) für Typ-2-Diabetes

Untersuchung ab dem 45. Lebensjahr und falls normal, Wiederholung in 3-jährigen Intervallen.

Untersuchung vor dem 45. Lebensjahr und häufigere Wiederholung bei Personen mit:

• Übergewicht (Body-Mass-Index >27kg/m2; Adipositas)
• familiärer Diabetesbelastung
• früherer Geburt eines Kindes mit >4,5kg
• Hypertension mit RR >140/90mm Hg
• HDL-Cholesterin <35mg/dl und/oder Triglyzeriden >250mg/dl
• Nachweis einer pathologischen Glukosetoleranz oder gestörten NPG zu einem früheren Zeitpunkt

Aufgrund seiner guten Reproduzierbarkeit ist die NPG bzw. NBG der bevorzugte Test. Es ist zu beachten, dass im Vergleich zu früheren Empfehlungen die Untergrenze für einen positiven PG-Wert unter Screening-Bedingungen im nichtnüchternen Zustand von 200 auf 140mg/dl (entsprechend einer BG von 160mg/dl) gesenkt wurde. Bei positivem Befund ist eine Bestätigung der Diagnose selbstverständlich erforderlich.

Glykämie-Kontrolle

Parameter der Langzeit-Blutzuckereinstellung wie Hämoglobin A1c (HbA1c) oder Fructosamin sind zur Diagnosestellung nicht geeignet, sie dienen lediglich der Verlaufskontrolle unter Therapie. Das HbA1c ist eine Hämoglobin-Unterfraktion, deren Konzentration die mittlere Glykämie-Kontrolle der letzten 2-3 Monate angibt.

Metabolisches Syndrom

Derzeit liegen verschiedene Definitionen des „Metabolischen Syndroms“ vor, die entweder die Insulinresistenz oder die abdominelle Adipositas in den Vordergrund stellen oder bestimmte Kriterien als gleichwertig ansehen (siehe NCEP/ATP III-Kriterien). Für die Prävention von manifestem Diabetes und makrovaskulären Komplikationen ist jedenfalls die Behandlung aller einzelnen Risikofaktoren-Gruppen (Lipid-, Blutdruck-, Blutglukose-Faktor) wichtig und erforderlich.

NCEP/ATP III-Kriterien

Bauchumfang	>102 cm für Männer >88c m für Frauen oder BMI >30 kg/m2
p-TG	150 mg/dl
HDL-C	40 mg/dl für Männer 50 mg/dl für Frauen
NPG	110 mg/dl
RR	130/85 mm Hg

Mindestens 3 dieser 5 Kriterien müssen für die Diagnose „Metabolisches Syndrom“ erfüllt sein.

Langzeitkontrollen bei Diabetes mellitus

• Körpergewicht
• Blutdruck
• Blutzucker
• HbA1c
• Mikroalbuminurie
• Nierenfunktion
• Augenhintergrund
• Hypoglykämie-Häufigkeit
• Fußstatus

Akute Komplikationen bei Diabetes mellitus(Koma, diabetisches)

Hypoglykämie 

Verminderung des Blutzuckers unter 50 mg/dl; Symptome einer Hypoglykämie können bei hyperglykämischen Diabetikern mit raschem Blutzuckerabfall auftreten. Beim fastenden Gesunden kommt es nicht zur Hypoglykämie.

Diabetische Ketoazidose

Bei absolutem Insulinmangel sistiert der Glukosetransport in die Gewebe, vermehrte Lipolyse führt zum Anstieg freier Fettsäuren. Vermehrte Fettsäureverbrennung führt zum Anfall von Ketonkörpern (Betahydroxybuttersäure, Acetessigsäure und Aceton) im Blut. Ketoazidotisches Koma mit ausgeprägter Ketoazidose typisch für Typ-1-Diabetes.

Hyperosmolares Koma

Flüssigkeitsverlust mit Dehydrierung vor allem bei unbehandeltem Typ-2-Diabetes mit zusätzlichen Risikofaktoren wie z.B. Diarrhoen, Diuretika, Infekten

Chronische Folgeschäden

Diabetisches Spätsyndrom

diabetische Komplikation durch Kombination der diabetischen Angio- und Neuropathie:

mikrovaskuläre Komplikationen

diabetische Mikroangiopathie:

• Niere (diffuse und noduläre Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson): Hypertonie, Proteinurie, Niereninsuffizienz, Papillennekrosen
• Retina (Retinopathia diabetica): Mikroaneurysmen, Exsudationen, Proliferationen, Blutungen (Retina und Glaskörper), Sehstörung, Erblindung

makrovaskuläre Komplikationen

Atherosklerose der großen und mittleren Gefäße (unspezifisch) tritt bei Diabetes mellitus häufiger und frühzeitiger als bei Nichtdiabetikern auf. Folgen: Myokardinfarkt, Schlaganfall, Claudicatio intermittens bei jüngeren Menschen

diabetische Neuropathie

Befall des peripheren, autonomen und zentralen Nervensystems mit:

• Parästhesien
• nächtlichen Wadenkrämpfen
• Hypo- bzw. Areflexie
• Blasenstörungen
• Impotenz

Hautveränderungen

diabetische Dermopathie

Diabetisches Fußsyndrom (siehe dort)

Die diabetische Neuropathie ggf. mit Schmerzverlust in Kombination mit der diabetischen Angiopathie (Zirkulationsstörungen) lässt aus banalen Traumen tiefgreifende progrediente Nekrosen entstehen. Neigung zu Infektionen. Progredienter Verlauf führt häufig zu Amputationen.

Prognose des Diabetes mellitus

Abhängig von langfristiger optimaler Stoffwechseleinstellung (vgl. diabetisches Spätsyndrom). Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus haben eine 2-5x höhere kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, die durch zusätzliche Risikofaktoren noch wesentlich steigen kann (Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen u.a.)

Diabetesbezogene Endpunkte

• Tod durch Hyper- oder Hypoglykämie
• tödliche bzw. nicht tödliche Herzinfarkte
• Angina pectoris
• Herzversagen
• Schlaganfall
• Nierenversagen
• pAVK
• Amputationen
• Glaskörperblutung
• Erblindung

Blutglukose-Senkung

Derzeit definieren die meisten Leitlinien den Zielwert der Glykämie-Kontrolle anhand eines HbA1c von 7%, der in 3-monatlichen Abständen zur Evaluierung des Therapieerfolges kontrolliert werden soll.

DRUCKEN SENDEN PDF EMPFEHLEN