Les psychédéliques dans la psychiatrie et la psychothérapie

Les psychédéliques sont des substances qui modifient l’état de conscience et qui sont de plus en plus utilisées dans le traitement de la dépression, des troubles anxieux et des troubles de stress post-traumatique en tant que potentialisateurs d’une psychothérapie. Contrairement aux croyances préalables, ces substances se révèlent très sûres dans un environnement contrôlé et lorsque les patients sont soigneusement sélectionnés, et elles ne présentent que peu ou pas d’effets secondaires indésirables. Les psychédéliques présentent en outre un potentiel thérapeutique prometteur pour une multitude d’autres troubles.

Le terme psychédélique désigne un groupe de substances psychoactives qui entraînent des états de conscience alternatifs et modifient ainsi fortement la perception, l’humeur et différentes fonctions cognitives. Le terme «psychédélique» vient du grec ancien (psyche=esprit, âme, et delos=manifeste, visible) et peut être traduit par «qui révèle l’esprit». Les psychédéliques les plus importants comprennent l’acide lysergique diéthylamide (LSD), la psilocybine, la 3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine (MDMA), la diméthyltryptamine (DMT) et la mescaline. Les psychédéliques classiques déploient leurs effets psychoactifs principalement par leur action d’agonistes sur les récepteurs de la sérotonine 5-HT_2A. En revanche, l’effet pharmacologique du psychédélique non classique MDMA repose principalement sur une augmentation générale de la sérotonine, de la dopamine et de la noradrénaline, ainsi que sur une inhibition de la recapture de ces neurotransmetteurs, associée à une sécrétion d’ocytocine.

En thérapie, les psychédéliques sont utilisés pour soigner un grand nombre de maladies mentales. Il s’agit notamment des dépressions résistantes au traitement, des troubles anxieux, des troubles de la dépendance, des troubles de stress post-traumatique (TSPT), des troubles obsessionnels compulsifs, des troubles alimentaires ainsi que de l’algie vasculaire de la face. Les psychédéliques n’entraînent pas de dépendance physique et sont considérés comme physiologiquement inoffensifs.¹ De même, les études cliniques n’ont pas révélé d’effets indésirables graves ou persistants lorsqu’ils sont administrés dans un environnement psychothérapeutique de soutien à des patients soigneusement sélectionnés.²

Psychothérapie assistée par psychédéliques (PAP)

Depuis qu’il a été démontré, au début des années 2000, que les psychédéliques sont sans danger pour des personnes au préalable évaluées et dans un environnement contrôlé, les études cliniques et l’intérêt thérapeutique pour ces substances ont également connu une forte augmentation. Depuis 2014, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) met à disposition des autorisations exceptionnelles pour l’utilisation médicale limitée du LSD et de la MDMA conformément à la loi suisse sur les stupéfiants et, depuis 2021, également pour la psilocybine. Au cours des 9 dernières années, on estime qu’entre 2000 et 3000 traitements par psychédéliques ont été administrés en Suisse dans le cadre de cette réglementation légale, par environ 60 thérapeutes (Fig. 1).³ La réalisation légale d’une PAP en dehors d’études cliniques avec l’autorisation des autorités officielles est unique en son genre dans le monde.

En règle générale, on compte dans la PAP environ 4 à 10 séances consacrées à la prise d’un psychédélique, voire plus dans les cas graves – intégrées dans environ 30 à 150 heures de psychothérapie. Il s’agit donc d’une prise en charge globale qui comprend une psychothérapie prolongée, faite d’entretiens préalables et consécutifs à chaque administration de substance. Les patients prennent en moyenne la substance une fois par trimestre.³ Les principales substances psychédéliques et leurs applications thérapeutiques sont énumérées ci-dessous.

LSD & psilocybine

Le chimiste suisse Albert Hofmann a synthétisé l’acide lysergique diéthylamide (LSD) en 1938 et a découvert ses propriétés modulatrices de conscience en 1943. En 1958, il s’est attelé à identifier et produire de manière synthétique le composant psychoactif des champignons: la psilocybine. Ces deux substances sont aujourd’hui principalement utilisés dans le traitement de la dépression, des troubles anxieux et des troubles de la dépendance, le traitement de la dépression par la psilocybine ayant fait l’objet des meilleures recherches. En outre, des demandes peuvent être déposées auprès de l’OFSP pour des applications à visée psychothérapeutique moins stricte, comme par exemple le traitement des migraines, de l’algie vasculaire de la face et des douleurs chroniques par le LSD ou son microdosage en cas de trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité (TDAH).³

La psilocybine est métabolisée dans l’organisme en psilocine, qui agit alors comme le LSD en tant qu’agoniste sur les récepteurs de la sérotonine 5-HT_2A.⁴ Le LSD et la psilocybine ont généralement un mode d’action très similaire, la durée d’action étant d’environ 10 heures pour le LSD, mais de seulement 6 heures pour la psilocybine. La psilocybine est administrée à la fois sur la base du poids corporel et en quantités standardisées. Une dose initiale de 20–25mg est recommandée à des fins thérapeutiques, mais peut être augmentée à 30–40mg lors de séances ultérieures, en fonction de la tolérance du ou de la patient·e. Pour le LSD, la dose thérapeutique habituelle est d’environ 100µg, tandis que 200µg sont considérés comme une dose élevée. Dans le cadre d’une utilisation thérapeutique, il est recommandé de commencer par une dose plus faible de 50µg ou 100µg. Si cette dose est bien tolérée et que des effets plus importants sont souhaités, elle peut être augmentée à 150–200µg. En ce qui concerne les effets psychologiques, 100µg de LSD correspondent à environ 20mg de psilocybine.⁵

Depuis que la psilocybine a été incluse dans l’exception médicale limitée de l’OFSP en 2021, les traitements par psilocybine ont fortement augmenté et dépassent déjà largement le nombre de traitements par LSD. Cela est probablement dû à sa durée d’action plus courte, ce qui permet une utilisation thérapeutique plus simple et moins coûteuse. Il a été démontré que le traitement de la dépression par la psilocybine entraîne moins d’effets secondaires que le traitement standard par un ISRS. En revanche, contrairement aux antidépresseurs classiques, la psilocybine peut souvent déclencher des confrontations avec des souvenirs traumatiques, ce qui n’est généralement pas le cas avec les antidépresseurs classiques.⁶ Dans la pratique, un traitement par LSD ou par psilocybine est donc souvent initié après une expérience préalable avec la MDMA. Comparativement au LSD ou à la psilocybine, la MDMA est décrite comme moins accablante et psychologiquement plus supportable, mais elle provoque aussi des changements moins profonds de la conscience et du sentiment de soi.

MDMA

La MDMA a été synthétisée par Merck&Co. en 1912, mais le potentiel de ses effets psychoactifs n’a été reconnu qu’après une nouvelle synthèse par le chimiste Alexander Shulgin en 1978. Au cours des 20 dernières années, la MDMA a fait l’objet de recherches intensives pour le traitement des TSPT, ce qui a permis de confirmer l’efficacité et la sécurité du traitement.⁷ Contrairement aux psychédéliques classiques, la MDMA est également appelée empathogène ou entactogène en raison de ses effets accroissant l’empathie. La MDMA entraîne une ouverture émotionnelle et réduit l’anxiété⁴, ce qui permet aux patients de faire face à des traumatismes autrement accablants⁸. Une autre caractéristique thérapeutiquement utile de la MDMA est l’amélioration et l’approfondissement rapides de l’alliance thérapeutique et de la confiance.

La dose standard recommandée est de 125mg pour les hommes, mais celle considérée comme sûre et bien tolérée pour les femmes – qui présentent souvent des réactions plus intenses et des effets secondaires plus importants – s’élève à 100mg.⁵

DMT

La DMT est présente naturellement dans de nombreuses plantes. Elle peut être synthétisée dans le corps humain à partir du tryptophane, un acide aminé précurseur. Les effets de la DMT fumée ou administrée par voie intraveineuse se manifestent rapidement et durent environ 15 à 30 minutes. La DMT prise par voie orale est généralement dégradée dans l’organisme avant que les effets ne se fassent sentir. Elle est également connue comme étant le composant psychoactif de l’ayahuasca, boisson traditionnelle d’Amazonie qui contient à la fois la DMT et un inhibiteur de la MAO, ce dernier empêchant la première d’être dégradée. Prise par voie orale sous forme d’ayahuasca, l’effet de la DMT peut donc durer plusieurs heures.

Jusqu’à présent, elle a été étudiée principalement chez des sujets sains. Certaines études sur l’ayahuasca ont toutefois montré des effets antidépresseurs et anxiolytiques.⁵ L’utilisation thérapeutique serait similaire à celle du LSD et de la psilocybine, mais il n’existe pas encore en Suisse d’utilisation médicale définie de la DMT ou de l’ayahuasca.

Mescaline

La mescaline se trouve naturellement dans les cactus peyotl et san pedro et son histoire remonte à son utilisation rituelle ancestrale par les peuples indigènes d’Amérique du Nord et du Sud. Parmi les substances mentionnées, la mescaline est la moins étudiée, la plupart des recherches ayant été menées sur des sujets sains. La consommation de mescaline semble être sans danger et entraîne des améliorations du bien-être psychique. Comme les mécanismes pharmacologiques de la mescaline sont similaires à ceux de la psilocybine et du LSD, on peut supposer que la mescaline présente également un potentiel d’utilisation thérapeutique pour des indications similaires.⁹

Critères d’exclusion

Les candidats potentiels à une PAP doivent être âgés d’au moins 18 ans (25 ans dans la pratique avec des psychédéliques classiques). Une certaine stabilité psychique est aussi nécessaire, ce qui explique que les troubles psychotiques (présents ou passés), le risque suicidaire aigu, les troubles bipolaires, et le trouble de la personnalité limite, soient des critères d’exclusion. De même, les antécédents familiaux desdites maladies peuvent également constituer une cause d’exclusion. Les personnes prédisposées à la schizophrénie pourraient être plus à risque d’en déclencher une par la prise de psychédéliques, mais cela n’a pas encore été confirmé.

En outre, les patients doivent être en mesure d’arrêter les médicaments qui pourraient interagir avec les psychédéliques, en particulier les médicaments qui agissent sur les récepteurs de la sérotonine 5-HT_2A. C’est notamment le cas de la MDMA qui ne doit pas être utilisée chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé ou une hypertension sévère. Les personnes souffrant d’épilepsie ainsi que les femmes enceintes ou allaitantes doivent également être exclues de la PAP.

Effets secondaires indésirables

Les psychédéliques peuvent avoir des effets secondaires indésirables qui, dans la plupart des cas, ne sont que de courte durée lorsqu’ils sont utilisés de manière thérapeutique contrôlée. Les effets secondaires fréquents comprennent des maux de tête, des nausées et de l’anxiété. Pour le LSD et la psilocybine, il n’y a pas de risque de dépendance ni de preuve de neurotoxicité. Dans de rares cas, les personnes font l’expérience de quelques brefs «flashbacks» dans la semaine qui suit la prise de la substance. Ces flashbacks sont généralement de nature visuelle et considérés comme neutres ou positifs. Les rares effets secondaires prolongés sont des phénomènes psychologiques.

La MDMA peut également provoquer des effets secondaires indésirables comme des maux de tête, une perte d’appétit, des contractions de la mâchoire, mais qui ne posent généralement pas de problème dans le contexte médical. Contrairement à ce que l’on pensait auparavant, l’utilisation occasionnelle de MDMA ne provoque pas de neurotoxicité ou de déficits cognitifs à long terme. De plus, la MDMA entraîne plus rarement des troubles psychiques que les psychédéliques classiques. Les effets secondaires indésirables peuvent être fortement minimisés en excluant les patients à risque.

La prise chronique d’agonistes des récepteurs de la sérotonine 5-HT_2B peut entraîner des maladies cardiaques (fibrose, affection valvulaire cardiaque). Comme les psychédéliques ont également un effet agoniste sur les récepteurs 5-HT_2B, une prise chronique (également appelée microdosage chronique) pendant plusieurs mois pourrait éventuellement aussi entraîner des fibroses. Pour une prise irrégulière dans le cadre d’une PAP, cela ne devrait pas poser de problème. Des recherches supplémentaires sont toutefois nécessaires pour mieux comprendre les effets secondaires potentiels d’une consommation chronique de psychédéliques.¹⁰

Approches explicatives de l’effet thérapeutique

L’effet thérapeutique des psychédéliques est souvent associé à leurs propriétés favorisant la neuroplasticité, la fenêtre de neuroplasticité accrue semblant s’ouvrir quelques heures après la prise et durer plusieurs jours. Cependant, les changements neuroplastiques qui se produisent pendant cette période peuvent persister pendant au moins un mois après la prise de la substance. Grâce à une neuroplasticité accrue, les expériences semblent pouvoir conduire à des changements psychiques plus importants.¹¹ Les patients peuvent ainsi mieux s’adapter à de nouvelles situations et les processus d’apprentissage en psychothérapie sont renforcés.⁸

Un autre effet significatif des psychédéliques dans le cadre d’une thérapie est la modification de la perception du soi, laquelle peut permettre au patient de considérer ses problèmes à travers le prisme d’un observateur non impliqué. Cet effet est également décrit comme un «effet hélioscopique». Un hélioscope est un télescope astronomique qui permet de regarder directement le soleil sans être submergé par sa luminosité. De la même manière, les psychédéliques semblent avoir un effet protecteur permettant aux patients de faire face à des souvenirs traumatiques autrement excessivement douloureux. Cet effet semble être le plus prononcé avec la MDMA, ce qui en fait la substance de choix dans le traitement des TSPT.¹²

Les psychédéliques renforcent également la vivacité des souvenirs autobiographiques et stimulent en particulier la reviviscence de souvenirs intenses sur le plan affectif (évalués positivement ou négativement) et jusque là évités, ou inaccessibles à la conscience.¹³ De telles reviviscences en regard d’un passé jusque là peu considéré peut aider le patient à comprendre certains événements personnels de manière plus nuancée. En outre, les émotions positives telles que la gratitude, le pardon, la joie et la compassion sont renforcées, ce qui facilite la gestion des problèmes et des conflits sociaux.⁸

Facteurs thérapeutiques clés

«Set» et «setting»

L’état mental des patients, également appelé «set», ainsi que l’environnement et le contexte d’administration d’une substance psychédélique connus sous le nom de «setting», jouent un rôle central dans l’effet thérapeutique et la sécurité du traitement.

Le set comprend alors l’humeur actuelle, les attentes, les craintes et les espoirs des patients. Un dépistage détaillé et l’exclusion des patients à risque permettent d’éviter les effets négatifs importants et prévisibles d’un set inadapté avant même la prise de la substance. Il est également important de réorienter les attentes des patients lorsqu’elles sont exagérément négatives ou positives, ceci avant le début du traitement.¹⁴

Un bon setting se caractérise par un espace aussi peu perturbé que possible, qui est perçu comme agréable et sécure. Cela implique un mobilier confortable, une décoration adaptée et discrète ainsi qu’une odeur agréable. Une bonne ventilation et des toilettes à proximité sont également des éléments essentiels qui contribuent à un setting favorable. Les séances psychédéliques devraient pouvoir se développer naturellement. Il ne faut pas essayer de forcer certains sujets, car cela risque de submerger le patient, voire de le retraumatiser.

Thérapeute

Dans le contexte d’une PAP, le thérapeute mérite une attention particulière. Ce ne sont pas seulement les trois S (substance, set et setting) déjà mentionnés qui déterminent l’effet des psychédéliques, mais plutôt les quatre S: substance, set, setting et «sitter» (thérapeute). Avec la popularisation de la PAP, le nombre de nouveaux thérapeutes dans ce domaine augmente également. Cependant, la réalisation d’une telle prise en charge reste d’une particulière exigence pour le thérapeute, qui doit être en mesure d’y répondre; ce n’est pas donné à tout le monde. Le thérapeute ne doit pas être dépassé par les processus hautement émotionnels des patients, qui sont intensifiés par les psychédéliques. Sinon, le processus de guérison risque d’être perturbé plutôt que favorisé. Le rôle du thérapeute est donc essentiel.

Ce dernier doit non seulement être compétent sur le plan technique, mais aussi avoir une base émotionnelle et psychologique stable. La capacité à s’autoréguler et à établir un lien sûr avec le patient est essentielle pour accompagner de manière appropriée les expériences profondes et souvent stimulantes des patients. Un thérapeute capable de contrôler ses propres émotions et réactions peut offrir à ses patients un cadre sûr qui soutient et favorise les processus thérapeutiques. De même, l’état mental du thérapeute joue un rôle important. Si le thérapeute ne se sent pas dans l’état d’esprit approprié, la PAP ne devrait pas être effectuée.^3,8,14

Intégration

Afin d’exploiter pleinement le potentiel thérapeutique des psychédéliques et de prévenir d’éventuels effets psychologiques secondaires comme la confusion, la retraumatisation et l’anxiété, des «séances d’intégration» sont organisées dans les jours ou semaines qui suivent la prise de la substance, au cours desquelles le thérapeute discute et classe les expériences psychédéliques du patient. Dans l’idéal, les séances d’intégration sont intégrées dans une psychothérapie.

Thérapie de groupe vs thérapie individuelle

En général, les séances de psychothérapie sont individuelles, tandis que les séances où la substance est administrée peuvent être individuelles ou en groupe. Dans les thérapies individuelles, deux thérapeutes sont généralement responsables d’un patient. En revanche, les thérapies de groupe sont composées de 3 à 14 participants et sont souvent encadrées par 2 à 4 thérapeutes.¹⁵ Bien que les patients soient souvent sceptiques au départ vis-à-vis des thérapies de groupe et que tous ne se prêtent pas à ce setting, la cohésion croissante du groupe peut favoriser des échanges et un soutien mutuel précieux, qui sont finalement appréciés par les participants.¹⁶

Musique

Souvent, la musique sera utilisée pour accompagner l’expérience. L’utilisation d’une musique choisie permet d’orienter le travail vers l’introspection et de concentrer les pensées sur l’expérience intérieure. Pour cette raison, une musique appropriée peut être un outil thérapeutique très précieux.

Remerciements

Littérature: