Asthmatherapie 2021: gute Daten für die Dreifachkombination

Die Kombination eines inhalativen Kortikosteroids (ICS) mit einem LAMA und einem LABA wurde in den vergangenen Jahren in mehreren grossen Studien untersucht und bringt Vorteile für Patienten, die mit ICS/LABA nicht gut kontrolliert werden können. Der Einsatz muss jedoch überlegt erfolgen.

Die Dreifachtherapie beim schweren Asthma bronchiale ist schon seit längerer Zeit in Gebrauch, war zunächst jedoch mühsam in der Anwendung, da dafür drei verschiedene Inhalatoren benötigt wurden. Aktuell gewinne die Dreifachtherapie jedoch dank der Daten aus mehreren grossen klinischen Studien und der Verfügbarkeit von Fixkombinationen aus einem Single-Inhaler an Bedeutung, so Prof. Dr. Alberto Papi vom Universitätsspital Ferrara.

Erstmals in einer klinischen Studie untersucht wurde eine Tripeltherapie vor rund zehn Jahren durch die Zugabe des LAMA („long-acting muscarinic antagonist“) Tiotropium zu einer Therapie mit LABA („long-acting β-agonist“) und einem inhalativen Kortikosteroid (ICS). In einem Kollektiv von Patienten, die mit LABA/ICS schlecht kontrolliert waren, führte der zusätzliche LAMA zu einer Verlängerung der Zeit bis zur ersten Exazerbation sowie zu einer etwas verbesserten Bronchodilatation.¹ Papi gibt allerdings zu bedenken, dass ein erheblicher Anteil der Patienten in dieser Studie eine persistierende Atemwegsobstruktion zeigte und man daher Schlüsse lediglich für diese spezielle Population hätte ziehen dürfen. Die Leitlinie der Global Initiative for Asthma (GINA) empfiehlt einen zusätzlichen LAMA zu LABA/ICS aktuell auf Stufe 5 ihres Therapieschemas.

Da die Anwendung mehrerer Inhaler unbeliebt ist und erfahrungsgemäss die Adhärenz beeinträchtigen kann, werden mittlerweile auch Dreifach-Fixkombinationen angeboten. In der Studie TRIMARAN wurde bei Patienten mit unkontrolliertem Asthma die Kombination aus Beclometason-Dipropionat (BDP, ICS), Formoterolfumarat (FF, LABA) und Glycopyrronium (G, LAMA) mit der Kombination aus BDP/FF verglichen.² Die Studienpatienten mussten im Jahr vor Einschluss mindestens eine schwere Exazerbation durchgemacht haben. Die ähnlich aufgebaute Studie TRIGGER untersuchte zusätzlich noch die Kombination aus BDP/FF und Tiotropium.² Die Dreifachkombination reduzierte die Zahl an Exazerbationen und verbesserte die Lungenfunktion. Eine interessante Beobachtung aus den Studien zur Dreifachtherapie war, so Papi, dass eine persistierende Atemwegsobstruktion bei Asthmapatienten nicht zwingend dauerhaft persistiert und der Anteil der Patienten mit normaler Lungenfunktion nach Inhalation unter der Dreifachtherapie zunahm. Entsprechende Publikationen sind in Vorbereitung.

Die IRIDIUM-Studie gelangte mit einem komplizierten Studiendesign mit der Dreifachkombination Mometason/Indacaterol/Glycopyrronium im Vergleich zu verschiedenen LABA/ICS-Kombinationen zu einem ähnlichen Ergebnis hinsichtlich der Lungenfunktion.³ Die sechsarmige CAPTAIN-Studie, die eine Auswertung nach unterschiedlichen „treatable traits“ durchführte, zeigte jedoch, dass bei Patienten mit Hinweisen auf Typ-2-Inflammation (hohes FeNO und erhöhte Eosinophilenzahl) eine Erhöhung der ICS-Dosis einen deutlicheren Effekt auf Exazerbationen und Lungenfunktion bringt.⁴ Dies sei klinisch bedeutsam und zeige, dass bei Patienten mit Hinweisen auf Typ-2-Inflammation der zusätzliche Einsatz eines LAMA nicht der beste Schritt sein muss. Vor allem zeigen diese Resultate jedoch die Bedeutung einer personalisierten, an „treatable traits“ orientierten Asthmatherapie.