Que peut faire le médecin généraliste et quand le patient doit-il être orienté vers un thérapeute de la douleur?

La douleur reste une entité complexe avec des approches de traitement multiples. Arrivant au bout des approches traditionnelles avec un patient gardant une douleur dépassant ce qui est tolérable pour lui, l’aide d’un centre de la douleur peut être intéressante et productive. Ceci nécessite une analyse de la douleur, de ses composantes et caractéristiques. Ensuite, il faut savoir vers quel centre adresser le patient, en fonction des douleurs, mais aussi de la demande: que demander au centre de la douleur?

La douleur est un concept complexe englobant différentes sensations où le côté subjectif prend une place importante et influence la prise en charge. Sa définition a varié ces dernières années pour aboutir à un modèle plus global parlant d’«une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle».¹ En y ajoutant le mot «ressemblant à» on avait pallié à une lacune. En effet, l’absence de verbalisation et la difficulté à communiquer n’excluent pas qu’un être humain ou un animal non-humain éprouve de la douleur. Cette définition permet de comprendre que la part subjective reste très importante, mais montre aussi la complexité de sa prise en charge avec les difficultés que le thérapeute peut ressentir face à ce problème, où des mesures objectives font souvent défaut.

À ceci se rajoute le travail de l’International Association for the Study of Pain (IASP) confirmant «que le modèle bio-psycho-social de la douleur est incontournable et que la douleur peut donner naissance à des effets indésirables (i.e. comorbidités) sur le fonctionnement de l’individu, son bien-être social et psychologique».² C’est le cas des douleurs chroniques dont l’utilité adaptative disparaît.

Depuis 2019, les douleurs chroniques sont par ailleurs classées comme une maladie à part entière par l’Organisation Mondiale de la Santé (WHO’s International Classification of Diseases: ICD-11).

Mais pour aborder la douleur, il faut une vision globale incluant le côté subjectif – descriptif – et des mesures reproductives pour apporter une évaluation la plus globale possible des symptômes et de leurs conséquences, ainsi qu’un système de classification. D’où l’utilisation de différentes échelles mentionnées ci-dessous. Enfin, un point fondamental est de distinguer le terme «nociception» de «douleur» car l’activité des nerfs sensoriels, recrutés par une stimulation potentiellement nuisible et douloureuse pour l’organisme, ne peut à elle seule rendrecompte d’une perception consciente (i.e. corticale) de la douleur influencée par des facteurs divers qui en interagissant créent le concept de la douleur (Fig. 1).

Ainsi ce concept multifactoriel rend compte de la diversité de réponses à un même stimulus amenant à un ressenti regroupant des sensations avec des composantes nociceptives, neuropathiques et dysfonctionnelles. La part de chaque partie peut être variable et la douleur ressentie constitue l’intersection commune des différentes sensations avec un cumul de ressentis. Ainsi pour un même stimulus la réponse ne sera pas la même en fonction des individus. Ceci est un concept important à prendre en compte quand il faut envisager la prise en charge et l’évolution sur le long terme.

Douleur aiguë vs chronique

De nombreuses définitions ont été fournies autour de la douleur chronique, mais depuis 1990 une définition apparaît suite à la publication du Paris Task Force³ autour de la lombalgie en introduisant une définition s’appuyant sur la durée de la douleur et son évolution naturelle.

La douleur aiguë est une douleur d’installation récente (<4 à 6 semaines). Il s’agit d’un symptôme, d’un signal d’alarme qui vise à protéger l’individu, notamment en révélant une affection ou un problème fonctionnel. Elle pourra être guérie par un traitement curatif adapté suivant la cause. C’est un des motifs de consultation le plus fréquent aux services des urgences mais aussi chez le médecin généraliste.

Le terme «aigu» fait ici référence à la durée des symptômes et non à l’intensité. De cette manière on a subdivisé la douleur en 3 groupes selon sa durée:

• douleur aiguë: 4 à 6 semaines;

• douleur subaiguë: >4 à 6 semaines mais <12 semaines;

• douleur chronique: >12 semaines.

Cette subdivision s’est appuyée sur l’évolution de la douleur selon l’étude d’Anderson en 1999⁴ où l’on étudiait l’évolution naturelle de la douleur sans intervention particulière, hormis l’utilisation de paracétamol. Cette étude montrait une diminution assez importante du nombre de patients souffrant dans les six premières semaines, avec une courbe logarithmique arrivant à une non-amélioration globale pour environ 20% des personnes restantes.

Ainsi on aboutit à une situation stationnaire dès 3 mois, qui n’évolue guère, d’où le terme chronique pour signifier que l’évolution spontanée positive s’arrête. Mais surtout que les approches traditionnelles ont moins de chances à aboutir, et nécessitent des approches plus interdisciplinaires. Cette manière de voir reste importante afin de décider de la meilleure prise en charge à adopter sur le plan physique ou comment utiliser les médicaments selon la durée des symptômes.

Indépendamment du mécanisme du début, somatique, neurologique ou psychologique, la douleur est un phénomène complexe dont la perception fait intervenir quatre composantes interactives:

• sensoridiscriminative: mécanisme neurophysiologique permettant de décoder la douleur;

• affective et émotionnelle: connotation désagréable et pénible liée à la perception de la douleur;

• cognitive: mécanisme mentaux susceptibles de moduler les autres dimensions de la douleur;

• comportementale: manifestations observables: végétatives, verbales et motrices.

Ces dimensions sont sous l’influence de facteurs environnementaux, professionnels, familiaux, sociaux et culturels, passés ou présents: cette complexité interactive explique les différences de perception et de comportement. Pour comprendre la douleur, ces dimensions nécessitent une investigation plus approfondie (Tab. 1).

Investigation de la douleur

Il est important de ne pas négliger ce point si l’on veut comprendre l’étendu de la répercussion de la douleur et ainsi de faire préciser cette sensation en creusant différents facteurs:

• siège de la douleur et son éventuelle irradiation;

• date de début et une éventuelle récurrence;

• facteurs déclenchant, aggravant voire même améliorant la douleur;

• mode d’évolution: aigu ou chronique, permanent ou paroxystique, stable, s’améliorant ou en train de s’aggraver;

• le type de sensation (adjectifs descriptifs, p.ex. Questionnaire Douleur St-Antoine, QDSA) mais aussi sa distribution en insistant sur les mots du patient et pas sur ce que les professionnels lui ont dit qu’il ressentait (il faut insister auprès du patient pour qu’il apporte sa déclaration, ses sentiments autour de la sensation);

• intensité de la douleur (voir différentes échelles);

• répercussions sur la vie quotidienne;

• traitements en cours, essayés et leurs effets.

Échelles de la douleur et questionnaires

Ainsi il existe différentes échelles permettant d’évaluer l’intensité ou la variation de l’intensité de la douleur en les reprenant et en évaluant sa répercussion sur différents éléments de notre environnement et ainsi au mieux analyser et interpréter le ressenti douloureux de nos clients.

Évaluer l’intensité de la douleur

• Échelle visuelle analogique(EVA): limite de la personne âgée, scolarité (minimum 6 ans de scolarité) sinon le concept reste trop abstrait avec risque d’aller plus facilement vers une limite extrême et moins «plus centrale» d’où le risque d’une sous-évaluation ou une surévaluation;

• échelle numérique(EN)

• échelle verbale simple(EVS), échelle catégorielle: utilisation de différents adjectifs pour signifier l’intensité de la douleur (faible, moyenne…) qui peuvent être convertis en des valeurs chiffrées.

Évaluer la répercussion fonctionnelle de la douleur au niveau lombaire

• Questionnaire Oswestry⁵;

• questionnaire d’Eifel ou Roland-Morris⁶;

• Dallas questionnaire sur le dos⁷.

Évaluer l’appréhension

• TSK: questionnaire Tampa de la kinésiophobie^8,9;

• Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire FABQ: questionnaire d’appréhension liée aux activités physiques et au travail¹⁰.

Questionnaire de dépistage

STarT Back Screening Tool (SBST): 9 questions incluant des questions avec des approches fonctionnelles et psychiques permettant de calculer le risque de chronicité.¹¹ C’est un questionnaire très utile et facile à utiliser pour dépister le risque de chronicité disponible sans coûts dans de nombreuses langues, mais aussi validé dans ces langues. Il permet aussi de guider sur la nécessité d’approches psychiques.

Épidémiologie concernant la fréquence des douleurs chroniques¹²

• 32% des français ont une douleur quotidienne d’une durée de >3 mois.

• 2/3 ne sont pas soulagés par leur traitement.

• 20% des patients opérés gardent des séquelles douloureuses après une opération chirurgicale.

• 45% des patients douloureux chroniques ont des arrêts de travail >4 mois par an.

• 5 fois plus d’arrêt de travail chez les patients douloureux chroniques.

• La douleur: 1^er motif de consultation.

• 70% des patients souffrant de douleur chronique ont des répercussions psycho-sociales (troubles du sommeil, anxiété, dépression, troubles cognitifs).

• 1,6% de la population adulte est atteinte de fibromyalgie.

• La fibromyalgie touche majoritairement les femmes: 2/3 de femmes pour 1/3 d’hommes.

Caractéristiques des douleurs

Le Tableau 2 montre les caractéristiques de la douleur nociceptive, la douleur neuropathique et la douleur dysfonctionnelle.

Prise en charge de la douleur chronique

Dans la prise en charge des douleurs chroniques il est important de fournir des explications claires aux patients. Ceux qui estiment avoir reçu une explication convaincante de leur douleur sont nettement moins demandeurs d’examens paracliniques que les patients insatisfaits des réponses de leur thérapeute ou de leur médecin.¹⁴ Ceci nous montre l’importance d’une bonne communication entre le soignant et le patient afin de dédramatiser les découvertes radiologiques et les paroles des autres intervenants. Mais ceci nécessite une bonne communication avec des explications claires.

Une fois l’analyse de la douleur faite il faudrait aborder les traitements, qu’il soit médicamenteux ou physiques. En 1986 un comité d’experts internationaux (traitement des douleurs cancéreuses) a publié des recommandations en diffusant une méthode simple, applicable dans différents pays aussi bien en milieu hospitalier qu’en pratique de première ligne, partant des médicaments les plus simples et leur éventuel changement voire augmentation progressive en fonction de l’évaluation initiale, le type de douleur et la réponse donnée aux premiers traitements.

Les fameux paliers d’OMS¹⁵ avec des modifications:¹⁶

• palier I: antalgiques périphériques non-opioïdes;

• palier II: IIA: antalgiques centraux, opioïdes faibles; IIB: antalgiques centraux, opioïdes moyens

• palier III: antalgiques centraux, opioïdes forts; techniques spéciales: infiltration, neuromodulation p.ex.

Buts des médicaments:

• «béquille»;

• efficace, rapide, permettre une reprise des activités de la vie quotidienne (AVQ);

• combinaison de médicaments.

Ces recommandations de l’OMS méritent d’être repensées¹⁷ dans le cadre de la douleur chronique car ces recommandations ont bien été élaborées dans le cadre des douleurs cancéreuses, à une époque où la prescription de morphiniques devait encore gagner en légitimité. Des publications récentes permettent d’établir des recommandations visant à limiter l’utilisation de ces derniers dans le cadre de la douleur chronique et d’émettre des précautions à prendre en considération lorsqu’ils s’avèrent néanmoins nécessaires, pour ainsi limiter leur utilisation dans cette indication tant en nombre qu’en durée. Mais dans ce contexte la gestion peut devenir difficile et de l’aide s’avérer nécessaire.

La place du centre de la douleur

Ainsi le recours au centre de la douleur (centre d’antalgie) peut se justifier après avoir épuisé des mesures simples et traditionnelles, comme les traitements médicamenteux et des thérapies physiques (physiothérapie ou de l’ergothérapie selon les indications).

Qu’est-ce qu’on entend par un centre de la douleur? Il faut déterminer si c’est un centre d’investigation ou plutôt un centre centré sur des traitements, voire plus rarement les deux à la fois.

Ainsi il est très important de savoir vers qui on adresse le patient, à savoir qui constitue le centre de la douleur. Est-ce un centre à vocation interventionnelle (à savoir surtout des infiltrations, ce que nous trouvons dans des centres concentrés autour de centres d’imagerie), ou est-ce un centre ciblé sur des traitements autres, à savoir de reconditionnement et d’évaluation? Mais dans ce dernier cas, déjà le nom peut nous guider, vue que le centre met rarement en avant la douleur dans le nom officiel.

C’est souvent, mais pas toujours un centre multidisciplinaire (plusieurs disciplines) idéalement interdisciplinaire où il y a communication entre les différentes parties de l’unité pour prendre des décisions consensuelles. Les composants dans un centre de la douleur peuvent être nombreux:

• médecins: antalgistes (anesthésistes formée en douleur), neurochirurgiens, spécialistes en médecine physique et réhabilitation (MPR), chirurgiens orthopédistes, radiologues, psychiatres, voire un rhumatologue;

• infirmières formées en algologie;

• psychologues formés en algologie;

• physiothérapeute (consultant ou traitement dans le centre?);

• ergothérapeute (consultant ou traitement dans le centre?);

• ostéopathes;

• médecines complémentaires (intégratives).

Qu’est-ce qui est pratiqué dans ces centres?

En effet les propositions sont variées allant des évaluations simples, des consensus ou des évaluations interdisciplinaires voire des approches groupales. Ainsi, est-ce que le centre propose surtout des gestes interventionnels ou au contraire des accompagnements des patients? Cette distinction reste importante dans le choix de ce que nous devrions prendre: en effet, ceci implique qu’il faut clarifier la demande adressée au centre afin de trouver le centre le mieux adapté en fonction de nos besoins.

En outre, il convient de prendre en compte le contexte du patient, qui constitue un partenaire important lors de la prise de décisions. C’est pourquoi le rôle du médecin généraliste est de clarifier la demande du patient par une communication adaptée tout en l’informant sur tous les aspects des éventuelles options thérapeutiques. De cette manière, le médecin généraliste avec son patient peuvent faire ensemble un meilleur choix et ceci de manière responsable et raisonnée.

C’est clair qu’avec le temps et le lieu de travail où nous exerçons nous allons lier des contacts avec des centres en fonction de la demande et de la nécessité du patient: ainsi ce n’est pas toujours le centre le plus proche qui correspondra à toutes vos attentes ou à celles de vos patients. Il reste souhaitable qu’une évaluation vous parvienne une fois que le patient a été vu, avec des propositions thérapeutiques que vous pouvez discuter avec le patient, pour ainsi vous aider dans sa prise en charge et décider ensemble après une discussion concertée sur le meilleur chemin à prendre.

Il ne faut pas attendre du centre d’antalgie une disparition de la douleur mais peut-être une meilleure compréhension et ainsi une amélioration de la qualité de vie de nos patients. C’est une construction qui se fait sur le long terme. Ainsi le centre de la douleur pourrait aider le médecin généraliste dans la prise en charge conjointe, d’où l’importance de garder le contact tant avec le centre qu’avec le patient pour l’aider au mieux dans la prise en charge.

Littérature: